Du vécu aux politiques publiques : repenser la lutte contre le double fardeau de la malnutrition chez les femmes et les jeunes enfants en Éthiopie

Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la sous-nutrition et le surpoids/obésité coexistent, reflétant un paysage nutritionnel de plus en plus complexe. Les progrès pour limiter la sous-nutrition et ses impacts (retard de croissance, émaciation, insuffisance pondérale, carence en micronutriments) restent lents, tandis que le surpoids et l’obésité continuent d’augmenter. Le double fardeau de la malnutrition (DFM) est un phénomène, à la fois épidémiologique et biologique, qui procède de déterminants communs, au premier rang desquels figure une mauvaise qualité de l’alimentation.

Ces deux expressions de la malnutrition ont historiquement été traitées comme des problèmes distincts. Face à ce constat, les travaux récents de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) soulignent la nécessité de remplacer cette approche cloisonnée par des actions dites « à double effet », capables de prévenir simultanément les formes multiples de la malnutrition. Dès 2017, l’OMS a défini cinq actions prioritaires pour lutter contre le DFM. Par la suite, ce cadre a été élargi à dix actions à double effet, présentées dans une publication du Lancet (1) et appelant à une mobilisation conjointe des secteurs de la santé, de l’éducation, de la protection sociale et de l’agriculture (figure 1).

L’Éthiopie, en dépit d’une réduction de la sous-nutrition, reste confrontée à un fort retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans, à une anémie touchant les enfants et les femmes et à une hausse du surpoids et de l’obésité, surtout chez les femmes en milieu urbain (2,3). Malgré ce contexte, les politiques et financements restent majoritairement orientés vers la lutte contre la sous-nutrition, laissant en partie dans l’ombre les dynamiques nutritionnelles émergentes liées à l’urbanisation et à la transformation des environnements alimentaires.

Le projet « TAckling Multiple forms of Malnutrition In Ethiopia amongst women of reproductive age and children under five » (TAMMIE) articule l’analyse des expériences et des contraintes alimentaires formulées par les femmes en milieu urbain avec l’analyse épidémiologique, la cartographie des politiques et des acteurs, ainsi que la hiérarchisation participative des priorités d’action conduite avec des parties prenantes institutionnelles. Cette démarche vise à documenter les causes de régimes alimentaires malsains et du DFM, ainsi qu’à éclairer les conditions de sa prise en charge institutionnelle.

L’image comme médiation entre savoirs expérientiels et action publique

Le projet a mobilisé la photographie participative (Photovoice) auprès de femmes résidant en milieu urbain à Addis-Abeba. Cinq groupes de participantes, issues de différents milieux socio-économiques (de modeste à plus aisé), ont été invitées à documenter, par la prise de photos, les obstacles rencontrés dans l’adoption d’une alimentation saine pour elles et leurs enfants. Ces images ont ensuite constitué le socle de discussions collectives structurées.

Le recours à l’image constitue l’un des apports spécifiques du Photovoice au regard des méthodes qualitatives traditionnelles centrées sur le discours (4). En effet, l’image joue un rôle de mise en visibilité qui contribue à réduire la distance entre sphères décisionnelles et réalités vécues. Les décideurs ont ainsi été confrontés à la matérialité des contraintes domestiques et environnementales – insuffisance des infrastructures de cuisine, précarité des équipements et des conditions de vie dans certains quartiers – dont ils n’avaient pas nécessairement une perception concrète.

Par ailleurs, la méthode a permis une implication accrue des participantes. Outre l’identification et l’analyse des besoins et difficultés rencontrées, les femmes ont également co-construit et hiérarchisé des solutions, renforçant ainsi leur agentivité et ouvrant un espace de parole rarement disponible dans leur quotidien. Ainsi, elles n’expriment pas seulement un vécu mais produisent une analyse située des facteurs influençant l’adoption d’une alimentation saine, tout en co-construisant des pistes de solutions adaptées à leur contexte.

Enfin, les photographies et récits des femmes ont fait l’objet d’une exposition lors de la restitution des résultats aux décideurs, accompagnée d’un livret rassemblant les images. Au cours de cette présentation, ces derniers ont été invités à réagir aux photographies en identifiant les problématiques prioritaires à résoudre et en suggérant les solutions envisageables, constituant ainsi une base pour des exercices de priorisation.

De la modification des comportements à la transformation des environnements alimentaires : un changement de focale pour l’action publique

Au-delà des différences socio-économiques, les échanges conduits auprès des femmes convergent vers plusieurs facteurs jugés déterminants dans l’accès à une alimentation saine. Dans l’ensemble des groupes, les obstacles identifiés relèvent moins d’un déficit de connaissances nutritionnelles que de contraintes structurelles pesant sur les conditions matérielles d’existence : ressources financières limitées pour accéder à une alimentation de qualité, éloignement ou faible disponibilité des points d’approvisionnement, charge domestique élevée et manque chronique de temps pour la préparation des repas. À ces facteurs s’ajoutent des inégalités de genre, qui réduisent l’autonomie décisionnelle et budgétaire des femmes.

Les femmes n’insistent pas sur des changements individuels de comportements : elles appellent au contraire
à des transformations de leur environnement physique, économique et social. Dans les milieux les plus défavorisés, où les contraintes apparaissent les plus fortes, les réponses relèvent presque exclusivement de l’action publique. Sont ainsi évoqués la création d’emplois et de revenus stables, l’accès à des denrées saines à des prix abordables, le renforcement des services de garde d’enfants et l’amélioration des infrastructures domestiques.

Dans les groupes plus aisés, si les contraintes matérielles sont moins prégnantes, l’environnement alimentaire est néanmoins perçu comme défavorable. Les participantes décrivent la présence, dans les points de vente, d’aliments de faible qualité nutritionnelle, soutenus par des stratégies publicitaires agressives qui orientent les choix de consommation. Là encore, la régulation de la publicité et de l’offre commerciale apparaît comme un levier essentiel. Ce groupe de femmes identifie davantage d’initiatives à l’échelle communautaire ou domestique – développement de jardins communautaires, entraide locale, programmes de prêts solidaires, soutien à l’agriculture urbaine – traduisant des marges de manœuvre plus importantes que le groupe de femmes issues de milieux plus modestes.

Cette nécessité d’agir sur les déterminants structurels de l’accès à l’alimentation contraste avec les approches
politiques dominantes, encore largement centrées sur l’éducation nutritionnelle et la responsabilisation individuelle. Du point de vue des femmes, l’information seule, sans conditions matérielles favorables, demeure inopérante.

Les propositions avancées par les participantes invitent à déplacer le regard, du changement de comportements vers la transformation des environnements alimentaires, y compris au sein du foyer (conditions de cuisson, stockage, conservation), et à reconnaître la malnutrition comme un problème systémique. Et ce notamment dans les contextes urbains pauvres, encore insuffisamment pris en compte par les politiques publiques, qui continuent d’être prioritairement orientées vers les zones rurales. Dans les quartiers étudiés, les femmes peinent en effet à identifier des programmes susceptibles d’améliorer leur situation.

Une nécessaire gouvernance intégrée pour lutter contre les multiples formes de la malnutrition

Le projet TAMMIE s’est attaché à analyser les modalités d’appropriation, de priorisation et de mise en œuvre des actions à double effet dans le contexte national éthiopien, en mobilisant différentes parties prenantes : sphères gouvernementales, académiques, associatives et organismes internationaux. Cette analyse s’est appuyée sur une méthodologie mixte articulant priorisation et évaluation des actions à double effet, ainsi qu’une cartographie des réseaux d’acteurs pour identifier les parties prenantes clés dans la mise en œuvre de ces actions.

Les participants ont été invités à classer dix actions à double effet selon quatre critères (impact, faisabilité, acceptabilité sociale, coût), puis à approfondir ces arbitrages lors d’entretiens individuels pour cinq actions jugées prioritaires. Les interventions en faveur de l’allaitement, de la nutrition maternelle et de l’agriculture sensible à la nutrition ont été plébiscitées pour lutter contre le DFM, en raison de leur efficacité perçue, de leur faisabilité, de leur rentabilité et de leur ancrage socioculturel. À l’inverse, les programmes d’alimentation scolaire et le suivi anthropométrique ont été jugés plus contraints, du fait de coûts élevés, de défis logistiques et d’un portage politique limité.

L’analyse des propositions formulées par les femmes participant au projet met en évidence les limites de cette approche segmentée consistant à isoler une intervention supposée agir de manière autonome sur le DFM. Les actions à double effet ne relèvent pas de leviers indépendants, mais d’un système d’interventions complémentaires, opérant aux niveaux individuel et environnemental. Dès lors, l’enjeu est de définir des combinaisons stratégiques adaptées au contexte, capables d’articuler, par exemple, nutrition maternelle, filets sociaux et transformation de l’environnement alimentaire. Autrement dit, la lutte contre les multiples formes de la malnutrition appelle une approche en termes de « faisceaux d’interventions » plutôt que de priorités isolées.

La mise en cohérence de tels faisceaux suppose une gouvernance intégrée, à même d’associer des acteurs aux compétences et aux mandats différents. Or, la cartographie relationnelle réalisée dans le cadre du projet – qui analyse les liens d’influence, de financement, de collaboration et d’échange d’informations entre ministères, agences publiques, bailleurs de fonds internationaux, organisations onusiennes, ONG et
institutions académiques – met en évidence un écosystème institutionnel dense, structuré autour d’un rôle central de l’État (ministères de la Santé et de l’Agriculture) et d’un appui significatif des partenaires techniques et financiers. Cette configuration demeure marquée par des chevauchements de responsabilités et par une fragmentation sectorielle des politiques publiques. Autant d’éléments qui concourent à l’existence d’un verrou institutionnel dans la mise en œuvre d’actions à double effet. Celle-ci reposant, à l’inverse, sur une intersectorialité effective, entendue comme la coordination organique et institutionnalisée des secteurs de la santé, de l’éducation, de l’urbanisme, de l’agriculture et de la protection sociale autour d’une finalité commune : la réduction des différentes formes de malnutrition. L’effectivité des actions à double effet dépend ainsi moins de leur seule pertinence intrinsèque que de leur pilotage transversal. Les recommandations formulées par les décideurs – telles que la création d’un conseil national de nutrition ou d’un comité interministériel de pilotage – vont dans ce sens.

RÉFÉRENCES

1. Hawkes, C., Ruel, M.T., Salm, L., Sinclair, B., Branca, F., 2020. Double-duty actions : seizing programme and policy opportunities to address malnutrition in all its forms. Lancet 395, 142–155.
2. Ethiopian Public Health Institute (EPHI). 2025. Ethiopia Food and Nutrition Strategy Baseline Survey 2021–2022. Addis Ababa, Ethiopia : Ethiopian Public Health Institute.
3. Ethiopian Statistical Service (ESS) and ICF. 2025. Ethiopia Demographic and Health Survey 2024–25 : Key Indicators. Addis Ababa and Rockville, Maryland, USA : ESS and ICF.
4. Lepiller, Olivier et al., éditeurs. Méthodes d’investigation de l’alimentation et des mangeurs. Éditions Quæ, 2021, https:// books.openedition.org/ quae/41462.b. Chapitre 7 Photovoice : une méthode participative pour identifier les environnements alimentaires du point de vue des habitants.